名古屋第二日赤病院の男子高校生死亡事案、
— ゆゆうや (@YuuyaHayashi) June 18, 2024
研修医の診断ミスよりも、モニター装着してない状態で看護師が鎮静剤を過量投与した事が原因では・・・
せん妄下で治療が必要なら体幹両上肢拘束(+下肢)してモニター装着すれば良いって思うんだが、急性期病院だとあり得るの？https://t.co/mpcgE6xYiO pic.twitter.com/tsGttgTa5G
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院（名古屋市昭和区）は１７日、研修医が昨年、男子高校生＝当時（１６）＝の消化器疾患を誤診し、高校生が死亡する医療過誤があったと発表した。
研修医はコンピューター断層撮影装置（ＣＴ）検査で胃の異常を認めたが、上級医に相談していなかった。
同病院によると、高校生は十二指腸が狭窄（きょうさく）する「上腸間膜動脈症候群（ＳＭＡ症候群）」により、腸閉塞を引き起こし、胃が過拡張していた。早期に胃管を挿入して減圧するなど、適切な処置をしていれば救命できた可能性が高かったとみられるという。
https://news.livedoor.com/lite/article_detail/26618777/
名古屋第二日赤の件、病院側が出している資料を見ると研修医の誤診がすべての原因だと言わんばかりの今の報道とは様相が違いそうに見える。
— Sukuna (@SukunaBikona7) June 18, 2024
https://t.co/EwoPJ97ixp
この研修医のメンタルが心配。名古屋第二日赤を研修先に選んだくらいだから意識の高い医師であろうし、今回のことで感じている自責の念は尋常ではないはず。
— 近畿猫 (下の灰色の方) (@Mikage_Cat_Ph) June 17, 2024
ダブルチェック体制の不徹底が諸悪の根源。
名古屋第二日赤はこの研修医を生贄とせず、猛省せよ。https://t.co/06HUensQg6
第二日赤の公表資料見たらやっべえ内容だったわ。断言するけどこの経過なら研修医は責められるべきではない。この経過ならSMA症候群で死亡ってのもミスリード。減圧しなかった事とモニター管理せずに鎮静した事が原因では。
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
一次情報に当たるのは大切だわ。https://t.co/kvPqbcuIpp
「死因は研修医がSMA症候群を見落とした模様」とか言ってドヤってたバカは猛省して二度と研修医指導に関与してほしくない。
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
引用
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
（１）CT 画像の評価が不十分で、急性胃拡張に対する減圧治療ができていなかった。
救急外来で撮影した CT における胃の過拡張像は、上級医に相談するべき画像所見でしたが相談していませんでした。翌日の専門外来受診時・入院後においても、 胃管で減圧を図るべき状態でしたが、その処置が開始で
きていませんでした。
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
翌日専門外来受診時・入院後に減圧しなかったのは救急外来で相談しなかった事が理由ではない。この並びで書くと相談しなかったから専門科の減圧が遅れたと思わせるが関係ない。
勿論死因はこの文章からは不明だがSMA症候群による死亡と断言するには不十分過ぎる
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
信じ難いけど億が一「診断後せん妄だから減圧せずに鎮静かけて寝かせて気付いたらCPA」という経過で「SMA症候群の悪化で死亡。早期介入すれば救命出来た可能性」と説明していた場合、もっと違う問題がある。妥当性評価には死後検査の有無と病院が死因をどう考えたのかと家族にどう説明したのかが必要だ
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
研修医関係ないやん
— モモンガ (@cururi86) June 18, 2024
医者ならこれ見たらそう思いますよね
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
>一次情報に当たるのは大切だ
— 石油王 (@BKNoil) June 18, 2024
ホントこれ。同じこと思いました。
しかしこんな案件でもマスコミが当てにならないなんて、、、
何より研修医を守るべき病院がこんなアナウンスしちゃうあたりヤバさを感じます
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
私もそのように思いました。2度目来た時点で上級医に相談は重要ですが、上級医でも対応できていたかどうかは疑問です。研修医が見逃したから死亡はあまりに短絡した報道ですね。
— JS2NYJ🎗 (@JS2NYJ) June 18, 2024
翌日専門外来を受診してその日に入院しても減圧を施してないという経過を見ると当日入院して同様の処置を行っていたという蓋然性はないと思います。その場合研修医が帰宅させた事実と死亡の因果関係は不明です。
— 鶏肉揚げ太郎 (@fried_bird1014) June 18, 2024
ほんとこれですわ
— yamamoto (@yamamototomto) June 18, 2024
次の日、消化器内科を受診して、診断を受けてるわけで、この時点で、研修医の責任がゼロとは言わないけど、研修医がSMA症候群見落として死んだはミスリードですね
マスコミは誰かのせいにしたがるので、研修医の誤診などと見出しをつけていますが、病院側は一切そのようなことは言っていません
— 救急医xやっくん (@ERxICU_yakkun) June 18, 2024
様々なシステムの隙を潜り抜けたアクシデントの重なり
ぜひ原文を読むべき
過去公表事例 | 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院 https://t.co/mxE1GfZa2e
研修医が見る→帰す→CPA、ではなく、帰す→近医受診→入院→CPA、なのに「研修医の誤診」って報道になっているのが本当に酷いと思う。
— Tadahiro Sato (@tada_310) June 17, 2024
