レセプト審査が厳しくなっている。
— ぷんく (@punktion) August 5, 2025
これまで認められていた請求も否認されるようになった。
ゴールポストを動かされている。
健保財政の厳しさは理解しているが、こうしたやり方には納得できない。
レセプト審査とは、医療機関が保険請求のために提出したレセプト（診療報酬明細書）の内容を、保険者（健康保険組合や市町村など）に代わって審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会など）がチェックする業務のことです。記載内容の誤りや、診療報酬の算定ルール違反がないかなどを確認し、適正な診療報酬の支払いを保証します。
ならば医療機関にそのAIを配布して欲しいですよね。詳記とかなくなるし。
— Pヤマ (@U3Uj9rUplXnS9yF) August 6, 2025
その通りですけど、それは絶対になさそうですね😇
— ぷんく (@punktion) August 6, 2025
最近はレセプト審査は現在AI判定になっており人の目を通さず自動で返戻・査定を出しています。そのため今まで審査する人の判断で通っていたものが通らなくなっています。症状詳記に関しては人の目が入りますが、今までよりも判定は厳しくなっています。
— 凍結されてもネトウヨと呼ばれても boe0226@裟羅馳 チームDOJ (@netouyo001) August 6, 2025
ありがとうございます。そうだとすると、AIの条件設定に問題がありそうですね。
— ぷんく (@punktion) August 6, 2025
酷いね
— ダンボ(レオちゃん)🐯黒嵜•姫野•五反田♡ (@leoleo0108) August 6, 2025
まったくです。
— ぷんく (@punktion) August 6, 2025
療担規則で保険医は皆これに従う踏み絵があります。ゴールポストが動かされて納得できない、ではなく 現実的には保健医を続ける上で納得するしかない縛りです。保険医療費を減らすのが目的なので理屈は通らないのです。本当に変な仕組み。
— かにとカニカマ (@h_cz0radi) August 6, 2025
本当に変ですよね！
— ぷんく (@punktion) August 7, 2025
今まで明確にしなくて、梯子を外されるのはどうかと思います…
— きむりん75 (@kimrin75) August 6, 2025
運用を変えて辻褄を合わせるのはフェアではない…
— Uちゃんねる（寝る） (@Uchannel810) August 6, 2025
診療報酬の取得条件をクリアしているのに？
— ぶんちゃん (@natsunolist) August 6, 2025
“今までは“がDX化で通用しなくなっているのは事実です。
融通の効かないデジタルで厳密運用するとこうなると言うのが増えているようには聞いてます。
整形かかると保険組合から確認郵便くるようになった。その郵便代と事務経費が高くつくと思うんだが？
— ニコ厨軍曹 (@naminorigunsou) August 6, 2025
そもそもレセプト審査の必要性がわからない。病院が「お金を出して下さい。」と言っているのではなく国が「お金を出させて下さい。」と言っているのだから。レセプト切られたら自費に変更して患者に請求できるようにしてくれ。
— トマト@ニコニコ (@tomato860609) August 7, 2025
審査してる側ですが、AIで自動返戻とか自動査定は聞いたことないです…
— ケバブ (@K_Baboo_) August 6, 2025
医学的な部分は分からないですが、事務的ミスをなくすことにも努めてほしいです…
ミス指摘したら逆ギレする医事課とかも止めてほしいです… https://t.co/ZpBQkPGbgM
こういう事が起きているからですね。
— 寄り道 (@edgeofstreet918) August 6, 2025
不正請求等で21件・14人の医師等が「保険指定取り消し」等の処分、診療報酬46億円強を返還―2023年度指導・監査https://t.co/usK6KyHwF8
なのでその対応です。
レセプト審査が厳しくなっていませんか？https://t.co/HFA7gxtaBR https://t.co/WUIDOSwm8M
むしろ今までの審査が甘すぎるのでは？
— アカ停止中（凍結からの転生） (@BTC_ATH_2025) August 6, 2025
極端に言えば、培養も感受性検査も無しに、初手でいきなり範囲の広い抗生剤処方しても病名さえついていれば誰も減点されないなんてのはおかしいよ。 https://t.co/EHuBQPEqGT
洗い替え用にもう一つマックスベルトをご希望のおばあちゃん。
— とし (@bv8Av5Z6vAsLs97) August 6, 2025
１年に２つ以上は返戻が来るので自費になると言っても引かない。
そりゃ１割負担だと170円だもんね。
常連患者のため、院長は「破損の為」とコメント入力。
１年以内のベルトの破損ってどんな状態よー！こういうのこそ弾いてくれ、AI〜！ https://t.co/BCtZkDLmtN
例えばどんな返戻があったか教えてほしいです。
— hisano (@hisano0215) August 6, 2025
ちなみに…弊ステーションでの返戻で非常に理不尽だったのは訪問時に死亡発見してしまった例で主治医の死亡推定日時が過去の日付になったらこの日の訪問は認められないという返戻。
でも弊ステーションが訪問しなかったら発見できなかったのに🥹 https://t.co/h8MQENoRW7
これ今は保険切られたら全部病院の持ち出しになってそれは可哀想なので、保険切られたら患者本人に10割請求していいルールにしたらいいと思います。そうすれば患者が逃げない限り病院は売上確保できる。 https://t.co/wJk8D51RLZ
— 拳太郎 (@kobushi_tarou) August 6, 2025
使った人に請求していくスタイルがいいですね。
— まる医 (@pocottomaru) August 6, 2025
それがフェアですし、何より患者のクレクレを牽制できるのが大きいです。
— 拳太郎 (@kobushi_tarou) August 6, 2025
いえ、病院の持ち出し、かつ開業医の破産を禁止して今まで老人マイニングで稼いだ分の金を逆流させてやるべき。
— りゅー (@31415926five) August 6, 2025
私が目指してるのはそこじゃなくて「医者に保険上無理目のクレクレしたら何ヶ月後かに自分に全額請求くるぞ」とわからせることなんですよ。
— 拳太郎 (@kobushi_tarou) August 6, 2025
ワンチャン請求回ってくるなら生保の睡眠薬集めとか子供の名義で保湿剤マックス処方とかなくなると思うんで。
